Capire la miopia

Che cos'è la miopia

La miopia è un difetto visivo piuttosto comune che si verifica quando, a causa della forma del bulbo oculare, della cornea o del cristallino, si vede sfocato da lontano.

La miopia generalmente insorge in età scolare, tende ad aumentare nel periodo dello sviluppo e a stabilizzarsi intorno ai 20-25 anni, aumentando solo lievemente dopo quell'età, se non sono presenti particolari patologie che la fanno peggiorare rapidamente. In Italia ne è interessato indicativamente il 25% della popolazione (circa 15 milioni di persone).

Sintomi

Tra i sintomi della miopia a cui bisogna prestare attenzione, possiamo elencare:

• Mal di testa
• Affaticamento dell’occhio
• Strabismo
• Sedersi troppo vicino agli oggetti (alla TV o alle lavagne)
• Strofinamento degli occhi (più del normale)

Complicazioni della miopia

Se non trattata, la miopia infantile e quella negli adulti può portare a una serie di condizioni. Esse includono:

• Strabismo – È una condizione in cui gli assi visivi dei due occhi non sono allineati
• Occhio pigro (ambliopia) –  Funzione visiva di un occhio ridotta o assente senza che ci siano stati danni oculari organici. È caratterizzata da una riduzione dell’acuità visiva.
• Glaucoma – Il glaucoma è una malattia oculare correlata generalmente a una pressione dell’occhio troppo elevata
• Cataratta – È la progressiva perdita di trasparenza del cristallino   
• Distacco della retina – Si tratta di una trazione del tessuto retinico che altera la trasmissione dei segnali luminosi e degli stimoli nervosi che permettono al cervello di ricreare un'immagine visiva

Nei casi più gravi di miopia, lo sforzo cui è sottoposto il bulbo oculare può portare a rotture retiniche o distacchi. Tuttavia, una diagnosi precoce può prevenire queste eventualità.

Quali sono le cause della miopia?

La miopia può essere causata da alterazioni di forma e curvatura del cristallino, della cornea o del bulbo oculare. Queste anomalie non permettono una corretta deviazione dei raggi luminosi, e provocano offuscamento della vista. Questo difetto visivo può essere il risultato di fattori ambientali o genetici.

Come funziona l’occhio: le basi

Ci sono quattro componenti indispensabili al buon funzionamento dell’occhio.

La cornea e il cristallino sono posizionati nella parte frontale dell’occhio e hanno il compito di deviare la luce che arriva dall'esterno, permettendo di formare le giuste immagini sulla retina.

La retina è uno strato di tessuto sensibile a luce e colore posizionata sul fondo dell’occhio. La sua funzione è di convertire gli impulsi in segnali elettrici.

Il nervo ottico trasmette i segnali elettrici dalla retina al cervello, il quale li interpreterà e consentirà la comprensione delle informazioni su luci e colori ricevute dall'occhio.

Cornea, cristallino e forma dell’occhio

Quando l'occhio presenta parametri nella norma la luce che passa attraverso cornea e cristallino viene deviata della giusta misura per ricadere esattamente sulla retina.

Chi è interessato da miopia, invece, tende a presentare una forma dell’occhio allungata che altera l’accesso della luce, la quale si concentra davanti alla retina e non su di essa.

Occasionalmente, la miopia è causata da alterazioni della curvatura della retina o della cornea: entrambi questi fattori, infatti, possono modificare la posizione in cui la luce si concentra all'interno dell’occhio.

Altre cause

Tra le cause della miopia, ci sono anche:

• Fattori genetici – I bambini nati da genitori (uno o entrambi) miopi hanno più possibilità di sviluppare questo difetto visivo. I ricercatori hanno identificato oltre 161¹ i geni coinvolti in varia misura nel difetto rifrattivo, riguardando però aspetti anche molto diversi della fisiologia e della morfologia oculare. Ovviamente dobbiamo anche tenere conto del fatto che esiste un aspetto epigenetico, per cui i geni si possono attivare o non attivare, senza dimenticare che c’è un’intricata rete di relazioni tra i fattori genetici stessi che spesso non è facile da determinare con precisione 
• Poco tempo trascorso all'aria aperta – Alcune ricerche dimostrano che i bambini che trascorrono molto tempo all'aria aperta sono meno predisposti alla miopia, o comunque questa si sviluppa più lentamente. Questo fenomeno può essere causato da una maggiore presenza di luce negli ambienti esterni
• Svolgere molte attività a distanza ravvicinata – Passare molto tempo a concentrarsi su oggetti che si trovano a breve distanza, come libri o smartphone, può aumentare il rischio di sviluppare la miopia.

Come viene valutata la miopia?

La miopia viene diagnosticata attraverso i test visivi standard. I controlli di routine sono particolarmente importanti, soprattutto per i bambini che, per loro natura, spesso non riescono a comprendere i sintomi da cui sono interessati. Una diagnosi precoce permette una correzione tempestiva della vista prima che si sviluppi ulteriormente.

Visite preventive in età pediatrica dal medico oculista

I neonati vengono sottoposti al primo test oculistico al momento della nascita o entro le prime 72 ore.

4 settimane di vita: verifica la presenza di eventuali patologie congenite, come per esempio una cataratta congenita o un glaucoma congenito. Un secondo test viene poi effettuato entro le prime 6-8 settimane di vita per verificare la possibile presenza di problemi non rilevati dal primo esame.

2-3 anni di vita: per escludere la presenza di un occhio pigro, che consiste nello sviluppo parziale della capacità visiva di un occhio e crea un apparato visivo asimmetrico, con l’uso preferenziale di un occhio e l’abbandono progressivo dell’altro;

5-6 anni di vita: fondamentale per verificare lo stato evolutivo dell’apparato visivo e per controllare la vista del bambino nel momento del suo ingresso nella scuola  e a un apparato visivo asimmetrico, con l’uso preferenziale di un occhio e l’abbandono progressivo dell’altro

Come si corregge la miopia?

La miopia viene generalmente corretta tramite l’utilizzo di lenti (occhiali o lenti a contatto). Le tecniche laser forniscono risultati molto buoni nei difetti lievi e medi, ma meno nei difetti elevati (per consultare la scheda informativa sulle tecniche laser dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità - IAPB Italia Onlus clicca qui). Nel caso in cui però essa non sia praticabile, è disponibile un intervento di impianto di lenti intraoculari artificiali. Le tecniche con cristallino artificiale sono, quindi, più invasive ed espongono l’occhio a qualche rischio supplementare (gli stessi degli altri interventi intraoculari come, ad esempio, quello di cataratta); consentono però di correggere le miopie più elevate (nelle quali le procedure laser non sono attuabili) e forniscono, a parità di miopia trattata, una qualità visiva migliore.

Prevenzione

Non esistono procedure conosciute per prevenire la miopia, la quale tenderà a peggiorare nel tempo. Più il bambino interessato è giovane quando inizia a manifestare i sintomi, più velocemente la vista peggiorerà. Questo processo si assesta spontaneamente intorno ai 20 anni.

Non esistono cure per bloccare il peggioramento della vista dovuto alla miopia, ma esistono alcuni metodi che possono rallentarla:

• Atropina in collirio – Alcune ricerche hanno dimostrato che l’atropina in collirio può rallentare l'evoluzione della miopia. Tuttavia, si tratta di un prodotto molto potente che può avere effetti collaterali (problemi di lettura e fotofobia)
• Lenti a contatto bifocali – Aiutano a ridurre il peggioramento della miopia
• Ortocheratologia – Una tecnica non chirurgica con cui è possibile correggere un difetto di vista attraverso l’applicazione programmata di lenti a contatto rigide gas permeabili (RGP) con una conformazione particolare,  per modificare la forma della cornea a scopo ottico. Si portano solo mentre si dorme: in questo modo producono una riduzione temporanea del difetto di vista cambiando la forma della superficie della cornea, che possiede un certo grado di plasticità  La cornea mantiene la sua forma modificata e si continua a vedere bene ad occhio nudo per tutto il giorno, senza occhiali e senza lenti a contatto.  Questo trattamento è completamente reversibile: se si desidera interrompere l’uso di queste lenti, è sufficiente un breve periodo di sospensione perché la cornea ritorni alla sua forma originaria

Lenti correttive

L’uso di lenti correttive realizzate secondo la propria personale prescrizione aiuta a concentrare la luce direttamente sulla retina, correggendo il difetto visivo causato dalla miopia. Grazie alle lenti correttive gli oggetti posti a distanza risulteranno a fuoco e nitidi.

Gli occhiali sono il mezzo più diffuso e di facile uso, ma possono non essere l’ideale se il difetto è elevato. L’immagine risultante percepita dal soggetto miope è, infatti, rimpicciolita con tanto più la lente è forte (ovvero ha un alto “potere diottrico”), che inevitabilmente causa delle distorsioni nella zona paracentrale e periferica del campo visivo.

Con l’avanzare del tempo, la vista può subire cambiamenti e così la prescrizione delle lenti dev'essere aggiornata. Come risultato di queste alterazioni, potrebbe rivelarsi necessario l’alternarsi di due paia di occhiali – uno per vedere da lontano e uno da vicino – oppure l’uso di lenti progressive (o multifocali) che si adattano alla specifica esigenza visiva del momento, senza dover essere sostituiti.

Le lenti a contatto sono leggerissime e molto discrete, e spesso sono considerate un’alternativa più gradita agli occhiali. Tuttavia, queste lenti richiedono più manutenzione. Le lenti a contatto usa e getta vengono utilizzate per un giorno e poi gettate via, mentre quelle riutilizzabili devono essere igienizzate prima di essere nuovamente ricollocate. Le lenti a contatto non devono essere indossate durante il sonno notturno poiché potrebbero causare infezioni o rimanere incastrate. L’igiene delle lenti a contatto è un aspetto fondamentale per evitare le infezioni.

Chirurgia refrattiva laser

Il laser consente la correzione chirurgica dei più comuni difetti visivi ossia dei vizi di refrazione. Con questo fascio di luce coerente si può variare la forma della cornea (per consultare la scheda informativa sulla cornea dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia Onlus clicca qui).  La chirurgia refrattiva effettuata col laser, variando lo spessore corneale, mira a fare in modo che le immagini giungano a fuoco sulla retina. Schematicamente possiamo dire che, per correggere la miopia, dobbiamo appiattire la cornea

Ci sono tre tipologie principali di chirurgia refrattiva laser:

• PRK: (PhotoRefractive Keratectomy=cheratectomia fotorefrattiva): con questa tecnica si agisce col laser dopo aver asportato l’epitelio corneale (strato più esterno della cornea), modificando la curvatura della superficie corneale. Al termine dell’intervento allo scopo di proteggere l’occhio durante la ricostituzione dello strato corneale esterno si utilizza una lente a contatto morbida senza potere refrattivo (la riepitelizzazione avviene in 4-5 giorni)
• LASEK: questa tecnica è sostanzialmente paragonabile alla precedente: l’epitelio viene sollevato completamente, ma in questo caso viene riposizionato sull’occhio dopo il trattamento laser (invece nella PRK l’epitelio viene eliminato). Con questa tecnica, quindi, si solleva l’epitelio corneale, il laser modella la cornea per ottenere il risultato refrattivo sperato e, alla fine dell’intervento, si riposiziona il lembo di epitelio (che viene poi protetto con una lente a contatto). L’epitelio riposizionato protegge quello in via di formazione, ma il suo eventuale spostamento non pregiudica il risultato dell’intervento
• LASIK: si taglia la cornea creando una sorta di “sportellino” (detto anche lembo o flap, che comprende epitelio, membrana di Bowman e stroma superficiale) ossia si pratica una sezione orizzontale della superficie oculare trasparente. Quest’azione si può compiere con una sorta di bisturi di precisione chiamato microcheratomo oppure con un altro laser ultrarapido ad alta precisione (il femtolaser). Il lembo viene sollevato e, grazie al laser ad eccìmeri, la cornea viene assottigliata; successivamente il lembo viene “richiuso”.

Quali rischi si possono correre?

Secondo la Società Oftalmologica Italiana (come riportato nel consenso informato approvato a giugno 2011) le possibili complicanze/problemi principali sono:

• infezione: è una complicanza estremamente rara. Nel caso in cui non passi con gli antibiotici e ci sia un abbassamento delle difese immunitarie “si potrà avere un quadro grave e giungere alla perdita della vista o anche alla perdita dell’occhio. Questa eventualità è talmente eccezionale che è impossibile valutarne la frequenza”
• trattamento decentrato (ossia non si modifica la cornea nel punto giusto): estremamente raro con i moderni laser dotati di sistema di controllo del centramento
• risultato rifrattivo incompleto: eccesso di correzione o insufficienza di correzione sono possibili, in particolare nel trattamento dei difetti elevati. All’occorrenza si può eseguire un “ritocco”
• zona ottica inadeguata: “quando il diametro della pupilla in condizioni di ridotta illuminazione supera il diametro dell’area di trattamento si verifica abbagliamento anche intenso fino a rendere difficoltosa la guida notturna. Questa situazione si può verificare anche se si utilizzano farmaci locali (ad esempio colliri vasocostrittori) o generali (sostanze anticinetosiche ¹) che possono dilatare la pupilla”; come gli antiemetici contro il mal di macchina ovvero farmaci contro il senso di nausea correlato al movimento, ndr
• occhio secco: per alcuni mesi dopo l’intervento potrà presentarsi questa sindrome, che richiederà la somministrazione più volte al giorno di lacrime artificiali; questa è la complicanza più frequente per tutte le tecniche e, in particolare, per la lasik; solitamente scompare del tutto o si attenua significativamente entro un anno dall’intervento (tuttavia non è certo, ndr).

Altre rarissime complicanze riportate nel consenso informato SOI includono:

• Formazione di ulcere corneali (lesioni della superficie oculare -per consultare la scheda informativa sulle ulcere corneali dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità - IAPB Italia Onlus clicca qui)
• Cheratite interstiziale diffusa non specifica (per consultare la scheda informativa sulla cheratite corneale dell'Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità - IAPB Italia Onlus clicca qui)
• Colliquazione corneale (disfacimento della cornea)
• è possibile che si manifestino altre complicanze non ancora conosciute: i risultati degli studi a lungo termine potrebbero rivelare rischi addizionali al momento sconosciuti.

Complicanze specifiche per PRK e Lasek

• La riepitelizzazione (ossia la ricostituzione del tessuto corneale superficiale) potrà subire ritardi legati alla natura e conformazione individuale dell’epitelio;
• Successivamente all'intervento potrà verificarsi una perdita di trasparenza della cornea di entità variabile (denominata haze) che, nei casi più gravi, potrà essere accompagnata da irregolarità della superficie corneale. “Tale opacità – scrive la SOI – è in genere reversibile in un tempo variabile (anche molti mesi) e compromette la corretta visione. Talvolta potrà essere necessario un successivo intervento di levigatura della cornea con il laser (PTK)”.

Complicanze specifiche per la lasik

• Esecuzione di flap (sportellino corneale) incompleto, danneggiato o decentrato: in tale eventualità, il flap sarà riposizionato ed il chirurgo potrà decidere di rinviare l’intervento di alcuni mesi. Tuttavia tale evenienza, assicura la SOI, “è oggi estremamente rara”;
• Cheratite del lembo (sabbia del Sahara) di gravità variabile, guarisce senza inconvenienti se prontamente e opportunamente trattata. Per prevenirla è necessaria una attenta valutazione dopo l’operazione.

Impianto di lenti intraoculari

Le procedure chirurgiche per l’impianto di lenti intraoculari rappresentano una cura alternativa per tutti coloro che hanno difficoltà a indossare occhiali o lenti a contatto. L’operazione risulta particolarmente adatta anche per curare le forme più gravi di miopia.

Una lente artificiale viene impiantata nell'occhio attraverso un’incisione praticata nella cornea. La lente artificiale permette un miglior passaggio della luce, che potrà finalmente riflettersi sulla retina. Esistono due varianti di questa procedura:

• Impianto di lenti intraoculari fachiche – La correzione della miopia mediante chirurgia è possibile: in alcuni casi si decide di impiantare all’interno dell’occhio una lente artificiale. La lente può essere aggiunta al cristallino naturale (IOL fachica) nella camera anteriore (davanti all’iride) o nella camera posteriore (davanti al cristallino), oppure può essere impiantata direttamente al posto del cristallino
• Cristallino artificiale – Le tecniche con cristallino artificiale sono, quindi, più invasive ed espongono l’occhio a qualche rischio supplementare (gli stessi degli altri interventi intraoculari come, ad esempio, quello di cataratta); consentono però di correggere le miopie più elevate (nelle quali le procedure laser non sono attuabili) e forniscono, a parità di miopia trattata, una qualità visiva migliore.

Come tutte le procedure chirurgiche, anche quelle summenzionate possono manifestare complicazioni. Tra i problemi associati all'installazione di lenti intraoculari spicca l’opacizzazione della capsula posteriore. Una sezione dell’impianto intraoculare diviene opaca e ispessita: questa condizione si manifesta in genere a distanza di pochi mesi o anni dall’operazione. Può essere risolta con un intervento di chirurgia laser.

Esistono inoltre altri problemi che possono essere correlati alla presenza di un impianto intraoculare:

• Cataratta
• Glaucoma
• Distacco della retina
• Peggioramento della visione notturna
• Alone attorno alle luci, di notte

_{¹fonte IAPB - Tedja MS et al., "Genome-wide association meta-analysis highlights light-induced signaling as a driver for refractive error", Nat. Genet. 2018 Jun;50(6):834-848. doi: 10.1038/s41588-018-0127-7. Epub 2018 May 28}