Capire la retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è una grave complicanza del diabete: colpisce la retina e, in età lavorativa, è la prima causa d’ipovisione e cecità nei Paesi sviluppati (per consultare la scheda informativa sulla retina dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia Onlus clicca qui). Si calcola che venga diagnosticata una retinopatia a circa un terzo dei diabetici.

La causa principale della retinopatia diabetica è la presenza di un diabete mal controllato che, nel tempo, porta allo sviluppo di alterazioni dei piccoli vasi sanguigni, fino a creare dei veri e propri sfiancamenti (detti microaneurismi) e la trasudazione della parte liquida del sangue in prossimità della regione maculare – il centro della retina – che, a sua volta, può provocare la maculopatia diabetica (per consultare la scheda informativa sull'èdema maculare dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità - IAPB Italia Onlus clicca qui). L’accumulo di sostanze al di fuori dei vasi è detto essudato. La malattia progredisce lentamente, provocando danni prima reversibili (curabili), che diventano progressivamente irreversibili (il tessuto nervoso retinico può essere danneggiato irreparabilmente e si può perdere la vista se non ci si cura correttamente).

Sintomi

A volte la retinopatia diabetica porta ad un calo progressivo della vista fino all’ipovisione e alla cecità, mentre in altri casi rimane priva di sintomi soggettivi (non si avverte alcun disturbo) fino a stadi avanzati della malattia, quando però si manifesta un calo grave ed improvviso dell’acuità visiva.

Avvisa tempestivamente il tuo medico se si presenta anche solo uno di questi sintomi:

• La vista peggiora progressivamente
• Perdita improvvisa della vista
• Fome che fluttuano all’interno del campo visivo (mosche volanti)
• La vista si annebbia
• Dolore all’interno dell’occhio
• L’occhio è arrossato

Complicanze della retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica può portare a complicazioni come:

Distacco della retina – Gli stadi più avanzati della patologia prendono il nome di “retinopatia diabetica proliferante”. In questa fase, nell’occhio si formano nuovi vasi sanguigni fragili che, rompendosi, possono sanguinare e causare danni alla retina fino al punto di causarne un distacco.

Maculopatia diabetica – L’area centrale della retina, conosciuta come macula, è responsabile del tipo di visione che utilizziamo per attività come leggere o guidare. La maculopatia diabetica danneggia la macula, per esempio, attraverso edemi maculari diabetici, i quali comportano la fuoriuscita di fluido e il conseguente peggioramento della vista.

Rubeosi iridea – Quando i vasi sanguigni crescono nell’iride (la parte colorata dell’occhio), si manifesta un rossore diffuso al suo interno. Può anche essere indice di un glaucoma neovascolare, una grave forma di glaucoma molto doloroso.

Quali sono le cause della retinopatia diabetica?

La retinopatia diabetica è una delle complicazioni del diabete. Un’elevata concentrazione di glucosio nel sangue può causare danni ai vasi sanguigni dell’occhio. A seguire, i fattori che possono incrementare l’insorgenza di questa patologia:

• Diabete di lunga data
• I livelli di glucosio nel sangue sono regolarmente molto alti
• La pressione sanguigna o il colesterolo sono alti
• Gravidanza
• Origini asiatiche o afro-caraibiche

Come funziona l’occhio: la retina

La retina è una membrana sensibile alla luce situata sul fondo dell’occhio. Essa converte i raggi luminosi in impulsi elettrici che vengono spediti al cervello tramite il nervo ottico. Un fascio di vasi sanguigni nell'occhio alimenta la retina: nel momento in cui questi vengono danneggiati dal livello di glucosio nel sangue, però, può insorgere la retinopatia diabetica. La patologia si articola in tre stadi.

Stadi di retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica non proliferativa

In questa classificazione, i vasi sanguigni formano piccoli rigonfiamenti (microaneurismi) che possono sanguinare, ma non provocano danni all'occhio. Questa fase non richiede trattamenti specifici, sebbene esista il rischio che la vista possa peggiorare. In questo caso, è importante prendere le dovute precauzioni.

Retinopatia diabetica pre-proliferante

In questa fase si verificano ulteriori cambiamenti alla retina. Il sanguinamento aumenta, e il rischio di danni alla vista è più alto. Potrebbe essere richiesta una visita oculistica approfondita per comprendere la portata dei danni.

Retinopatia diabetica proliferativa

In questa fase, la retina sviluppa nuovi vasi sanguigni e tessuto cicatriziale. Eventuali danni alla vista che si verificano da qui in poi saranno permanenti, e il rischio di rimanere completamente ciechi è alto. I pazienti affetti da retinopatia diabetica proliferativa vengono sottoposti a chirurgia oculistica o chirurgia laser. Gli occhi possono arrivare a sanguinare molto, e possono manifestarsi complicanze come il distacco della retina o la maculopatia diabetica.

Come si diagnostica la retinopatia diabetica?

La retinopatia diabetica potrebbe non manifestare sintomi fino al momento in cui la vista non subisce i primi peggioramenti. I servizi sanitari mettono a disposizione dei diabetici specifici test oculistici a partire dai 12 anni d’età. Questi esami permettono di individuare possibili irregolarità all'interno dell’occhio prima che la vista ne sia affetta, e possono aiutare a prevenirne il peggioramento.

Esami oculistici per diabetici

I pazienti diabetici dovrebbero ricevere inviti per effettuare esami oculistici specifici. In caso contrario, è importante rivolgersi al medico di fiducia per prenotare la propria visita e verificare la presenza di irregolarità. Quando ci si reca all'appuntamento, è necessario portare con sé le lenti che sono già state eventualmente prescritte e, all'occorrenza, anche la soluzione detergente che si usa per igienizzarle.

I regolari test oculistici non sono in grado di individuare i segni della retinopatia diabetica: ecco perché un diabetico deve fare controlli frequenti e specificare la sua condizione.

Esami oculistici per diabetici: come avvengono?

Lo specialista incaricato della visita oculistica spiegherà tutta la procedura e sarà in grado di rispondere alle domande.

Il medico somministrerà un collirio per espandere la pupilla che può richiedere fino a 15-20 minuti per attivarsi. Il paziente potrebbe provare bruciore, offuscamento della vista o difficoltà a mettere a fuoco oggetti vicini.

Questo effetto può durare fino a 6 ore: chi ha raggiunto lo studio oculistico in automobile dovrebbe farsi accompagnare a casa, evitando di mettersi al volante.

Lo specialista fa una serie di fotografie della retina. La fotocamera non toccherà mai l’occhio e produrrà dei flash che non dovrebbero risultare troppo fastidiosi. Se le immagini rimangono troppo luminose anche dopo l’esame, può rivelarsi utile portare con sé degli occhiali da sole da indossare una volta usciti dall'ambulatorio.

Effetti collaterali

Il collirio utilizzato nelle visite oculistiche per diabetici può causare improvvisi aumenti di pressione intraoculare, sebbene si tratti di un’occorrenza rara. In caso però si verificasse, il paziente potrebbe avvertire dolore o fastidio agli occhi, arrossamento, vista sfocata e aloni intorno alle fonti luminose. Se si manifesta anche solo uno di questi sintomi, è importante richiedere subito un controllo per ricevere trattamenti tempestivi.

Risultati

I risultati richiedono circa 6 settimane poiché verranno sottoposti all'attenzione di vari specialisti. Sul foglio dedicato, il paziente troverà uno dei seguenti risultati:

• Nessuna retinopatia.
• Retinopatia diabetica non proliferativa (o al primo stadio).
• Retinopatia diabetica pre-proliferante o proliferativa: in questo caso saranno necessari ulteriori controlli.

Qualora le fotografie scattate in fase di visita oculistica non fossero sufficientemente chiare, potrebbero essere richieste ulteriori indagini. Verranno richieste nuove indagini anche se le foto dovessero rivelare segni di altre patologie come cataratte o glaucoma, o la situazione della retinopatia dovesse richiederlo.

Altri test ed esami oculistici

Esistono molti esami oculistici che possono essere effettuati sui pazienti diabetici:

• Test di acutezza visiva: questo esame verifica la qualità della vista da lontano e da vicino, e può aiutare a identificare un eventuale deficit.
• Un’oftalmoscopia e un esame con lampada a fessura possono dare al dottore un’idea più precisa sulla struttura e sulle condizioni dell’occhio, rivelando eventuali cataratte, alterazioni della retina o patologie.
• Una gonioscopia permette di verificare l’angolo irido-corneale dell’occhio, rivelando la presenza di glaucoma, una condizione che può causare grave retinopatia.
• La tonometria misura la pressione intraoculare e viene utilizzata per individuare la presenza di un glaucoma.
• La tomografia ottica a coerenza di fase verifica la presenza di fluidi nella retina e può individuare la presenza di maculopatia diabetica.
• La fluorangiografia segnala la presenza di vasi sanguigni da cui si verifica fuoriuscita di sangue.
• Esame del fondo oculare: viene impiegato per analizzare lo stato di avanzamento della retinopatia diabetica.

Come si cura la retinopatia diabetica?

Il trattamento della retinopatia diabetica viene consigliato solo a partire dal momento in cui la condizione diventa proliferativa, oppure se si sono manifestati i sintomi di una maculopatia diabetica. In entrambi i casi, il medico fornirà le seguenti opzioni: trattamento laser, iniezioni intravitreali o chirurgia oculistica.

Trattamento laser

Il trattamento laser per la retinopatia diabetica consiste nella fotocoagulazione delle zone ischemiche della retina. I vasi sanguigni della retina vengono stabilizzati e non sanguinano più, impedendo così lo sviluppo di una maculopatia diabetica.

Durante il trattamento laser, il medico amministra un anestetico locale per sedare gli occhi, a cui verranno anche somministrate le gocce che espandono la pupilla. Le palpebre vengono tenute aperte da specifiche lenti che consentono il passaggio del laser fino alla retina.

La procedura è indolore, ma si potrebbe avvertire una sensazione simile alla puntura. L’operazione richiede dai 20 ai 40 minuti e viene effettuata in regime di day hospital, sebbene potrebbero essere necessari nuovi interventi in un secondo momento.

Effetti indesiderati

Il trattamento laser può manifestare una serie di effetti collaterali che permarranno diverse ore, tra cui:

• Fotofobia – Gli occhi sono molto sensibili alla luce: è consigliato indossare occhiali da sole alla fine del trattamento.
• Fastidio – Gli occhi provocano fastidio o dolore che può essere trattato con antidolorifici da banco.
• Vista offuscata – Il trattamento laser può lasciare offuscata la vista. Questo impedirà al paziente di guidare, e dovrà essere accompagnato a casa.

Possibili complicazioni

Come per tutti gli interventi chirurgici, anche il trattamento laser presenta una serie di rischi di cui il paziente dovrebbe essere informato con anticipo.

• Forme fluttuanti all'interno del campo visivo (mosche volanti).
• Indebolimento della visione notturna e di quella perimetrale.
• L’occhio potrebbe continuare a vedere “il laser”.
• Sanguinamento dell’occhio.
• Piccoli punti ciechi al centro del campo visivo.

Se il paziente si rende conto di soffrire di uno di questi disturbi, o ha notato un peggioramento della vista dopo l’intervento, deve rivolgersi immediatamente a un medico.

Iniezioni intervitreali

I pazienti che sviluppano maculopatie diabetiche come conseguenza di una retinopatia in stadio avanzato vengono curati con iniezioni intervitreali di farmaci anti-VEGF. Essi vengono iniettati direttamente nell'occhio per fermare la formazione di nuovi vasi sanguigni. I farmaci anti-VEGF vengono normalmente somministrati una volta al mese, ma la frequenza si riduce via via che la vista si stabilizza.

Il trattamento prevede:

• La pulizia e la protezione della pelle attorno all'occhio.
• Una pinzetta, adoperata per tenere aperta la palpebra.
• Anestesia locale per sedare l’occhio.
• Iniezione, con un ago piccolissimo, all'interno del bulbo oculare.

In alcuni casi, al posto degli anti-VEGF potrebbero essere utilizzati degli steroidi (quando la terapia classica non dà risultati).

Effetti collaterali:

I farmaci anti-VEGF possono dare i seguenti effetti indesiderati:

• Gli occhi sono irritati o provocano fastidio.
• Sanguinamenti improvvisi dell’occhio.
• Sensazione di avere qualcosa nell'occhio.
• L’occhio è secco e inizia a prudere.
• Eccessiva lacrimazione.

I farmaci anti-VEGF possono provocare la formazione di coaguli di sangue che incrementano la possibilità di avere un infarto, mentre gli steroidi possono incrementare la pressione intraoculare.

Chirurgia oculistica

Nel caso in cui si siano verificati gravi sanguinamenti all'interno dell’occhio, oppure sia stata riscontrata la presenza di tessuto cicatriziale, il medico potrebbe decidere di eseguire un’operazione chiamata chirurgia vitreoretinica per rimuovere parte dell'umor vitreo.

Una piccola incisione viene effettuata nell'occhio al fine di rimuovere tessuto cicatriziale e parte dell'umor vitreo. Il chirurgo usa poi il laser per impedire alla vista di peggiorare.

Potrebbe essere necessario indossare una benda sull'occhio operato, il quale può affaticarsi facilmente in seguito ad attività come lettura o guardare la TV. La vista può inoltre offuscarsi, ma tenderà a migliorare col tempo.

Rischi ed effetti collaterali

La chirurgia vitreoretinica può presentare i seguenti rischi:

• Formazione della cataratta
• Sanguinamento dell’occhio
• Distacco della retina
• Accumulo di fluidi nella cornea
• Infezione oculare

Potrebbe inoltre essere richiesto un ulteriore intervento in un secondo momento.

Come prevenire la retinopatia diabetica

Mantenere livelli regolari di zucchero nel sangue, colesterolo e stabilizzare la pressione sanguigna sono elementi essenziali per prevenire l’insorgenza di retinopatia diabetica.

Stile di vita

Per prevenire la retinopatia e prendere tutte le indicazioni menzionate qui sopra, occorre condurre uno stile di vita sano.

• Seguire una dieta bilanciata, povera di zucchero, sale e grassi.
• Raggiungimento del peso corporeo ideale, ottenendo un indice di massa corporea compreso tra i 18,5 e i 24,9.
• Esercizio fisico regolare, per almeno due ore e mezza a settimana. Per esempio: camminata, corsa o bicicletta.
• Smettere di fumare.
• Assunzione di alcol non superiore alle 14 unità alcoliche a settimana.

Il paziente affetto da diabete riceverà tutte le medicazioni necessarie a controllare lo zucchero nel sangue (insulina e metformina), la pressione sanguigna (farmaci ACE-inibitori) e statine per il colesterolo.

Numeri

Avere una conoscenza dei parametri e dei numeri entro i quali ci si dovrebbe mantenere, può aiutare a controllare i livelli di colesterolo, zucchero e pressione sanguigna.

• Zucchero nel sangue – Il livello di glucosio consigliato è da 4 a 10 mmol/l. Il medico di base si premurerà di fare una stima dei livelli medi di glucosio nel sangue nelle ultime settimane – emoglobina glicata o HbA1c. Il valore standard si aggira attorno ai 48 mmol/l per persone affette da diabete. È possibile acquistare misuratori di zucchero nel sangue o riceverne gratuitamente dall’ospedale.
• Pressione sanguigna – Se si è interessati da diabete, bisogna ambire a una pressione sanguigna non superiore a 140/80mmHg o meno di 130/30mmHg. È possibile monitorare la pressione anche a casa con appositi strumenti acquistabili in farmacia o al supermercato.
• Colesterolo – il livello di colesterolo non dovrebbe mai superare i 4 mmol/l. La misurazione del colesterolo viene effettuata con un prelievo del sangue presso il servizio sanitario locale.

Monitoraggio regolare

I pazienti affetti da diabete non dovrebbero trascurare le loro visite oculistiche programmate. I problemi collegati alla retinopatia diabetica si manifestano solo quando la patologia è in stato avanzato di sviluppo: una diagnosi precoce può dunque prevenire un peggioramento della vista.